Singura greşeală adevărată este cea din care nu învăţăm nimic

Singura greşeală adevărată este cea din care nu învăţăm nimic

Un accident de muncă este un moment greu prin care trece o organizație la toate nivelurile. Este o experiență pe care nimeni nu o dorește, însă este un moment în care putem să ne oprim și să analizăm ce s-a întâmplat și ce am putea face pe viitor pentru preîntâmpinarea unui eveniment similar. A spus-o cu alte cuvinte Vasile Conta: Nu-ţi tulbura liniştea cu învinuiri fără folos pentru greşelile din trecut; ele nu pot fi reparate. În schimb, însă, foloseşte-te de experienţa lor, ca învăţătură pentru viitor.

Există un proverb care zice Omul din greşeli învaţă, în imaginea de mai jos este ciclul de învățare al unui adult (David Kolb) și într-adevăr experimentăm, rezultatele ne spun că e bine sau nu ce am făcut, interiorizăm și mai apoi generalizăm. Există și cazuri când nu vedem lecția și perseverăm în același tip de greșeală.

Dar organizațiile învață din greșeli? Unde eșuează companiile?

Am întâlnit companii care fac tot posibilul ca un anumit tip de eveniment să nu se repete și care își doresc să devina cele mai bune în domeniu.

Însă, am întâlnit și companii la care dreapta nu știe ce face stânga. Cu alte cuvinte, se întâmplă un accident cu incapacitate temporară de lucru într-un punct de lucru în Ploiești și colegii din Giurgiu ar avea de învățat dacă ar ajunge la ei informații relevante.

Câteva posibile motive pentru care organizațiile eșuează să învețe din greșeli:

  • Sistemul este sublim, dar lipsește cu desăvârșire sau nu este aplicat corespunzător
  • Colectare insuficientă a incidentelor
  • Analizare insuficientă a evenimentelor relevante. În cazul de față organizația nu se uită la cauzele radacină pentru evenimentele serioase.

Un exemplu simplu ar suna cam așa: Un lucrător este prins într-un șanț (fotografia este din iunie 2018!). Dacă organizația stabilește ca și cauză a accidentului surparea malurilor atunci ea încheie procesul de învățare din acest eveniment fără o lecție pentru a preveni evenimente similare. Alternativa ar fi să analizezi evenimentul, să faci un arbore cauzal și să înțelegi de ce nu existau protecții, a fost instruit corespunzător omul, de ce șeful de echipă a decis să lucreze așa...etc.

  • Organizare insuficientă a informațiilor. În cazul de față informațiile sunt colectate pe hârtie, într-o cascadă de emailuri sau într-un excel, astfel fiind mai anevoioasă urmărirea unor tendințe pe tipuri de accidente, gravitatea acestora, etc.

Am desenat recent un flux privind raportarea incidentelor și a rezultat schița de mai jos.

Este vorba despre o aplicație în cloud unde înregistrezi incidentele pe tipuri, gravitate, locație și această aplicație notifică persoanele relevante din companie despre incidente (sms, email), pornindu-se un flux ca la final să rezulte o bază de date solidă cu lecțiile și acțiunile corespunzătoare.

Dacă vrei mai multe detalii despre îmbunătățirea sistemului existent sau despre implementarea unui astfel de program în compania ta trimite-mi un email la sorin@isafety.ro.