Singura greşeală adevărată este cea din care nu învăţăm nimic
Un accident de muncă este un moment greu prin care trece o organizaÈ›ie la toate nivelurile. Este o experiență pe care nimeni nu o doreÈ™te, însă este un moment în care putem să ne oprim È™i să analizăm ce s-a întâmplat È™i ce am putea face pe viitor pentru preîntâmpinarea unui eveniment similar. A spus-o cu alte cuvinte Vasile Conta: Nu-Å£i tulbura liniÅŸtea cu învinuiri fără folos pentru greÅŸelile din trecut; ele nu pot fi reparate. În schimb, însă, foloseÅŸte-te de experienÅ£a lor, ca învăţătură pentru viitor.
Există un proverb care zice Omul din greÅŸeli învaţă, în imaginea de mai jos este ciclul de învățare al unui adult (David Kolb) È™i într-adevăr experimentăm, rezultatele ne spun că e bine sau nu ce am făcut, interiorizăm È™i mai apoi generalizăm. Există È™i cazuri când nu vedem lecÈ›ia È™i perseverăm în acelaÈ™i tip de greÈ™eală.
Dar organizaÈ›iile învață din greÈ™eli? Unde eÈ™uează companiile?
Am întâlnit companii care fac tot posibilul ca un anumit tip de eveniment să nu se repete È™i care îÈ™i doresc să devina cele mai bune în domeniu.
Însă, am întâlnit È™i companii la care dreapta nu È™tie ce face stânga. Cu alte cuvinte, se întâmplă un accident cu incapacitate temporară de lucru într-un punct de lucru în PloieÈ™ti È™i colegii din Giurgiu ar avea de învățat dacă ar ajunge la ei informaÈ›ii relevante.
Câteva posibile motive pentru care organizaÈ›iile eÈ™uează să înveÈ›e din greÈ™eli:
- Sistemul este sublim, dar lipseÈ™te cu desăvârÈ™ire sau nu este aplicat corespunzător
- Colectare insuficientă a incidentelor
- Analizare insuficientă a evenimentelor relevante. În cazul de față organizaÈ›ia nu se uită la cauzele radacină pentru evenimentele serioase.
Un exemplu simplu ar suna cam aÈ™a: Un lucrător este prins într-un È™anÈ› (fotografia este din iunie 2018!). Dacă organizaÈ›ia stabileÈ™te ca È™i cauză a accidentului surparea malurilor atunci ea încheie procesul de învățare din acest eveniment fără o lecÈ›ie pentru a preveni evenimente similare. Alternativa ar fi să analizezi evenimentul, să faci un arbore cauzal È™i să înÈ›elegi de ce nu existau protecÈ›ii, a fost instruit corespunzător omul, de ce È™eful de echipă a decis să lucreze aÈ™a...etc.
- Organizare insuficientă a informaÈ›iilor. În cazul de față informaÈ›iile sunt colectate pe hârtie, într-o cascadă de emailuri sau într-un excel, astfel fiind mai anevoioasă urmărirea unor tendinÈ›e pe tipuri de accidente, gravitatea acestora, etc.
Am desenat recent un flux privind raportarea incidentelor și a rezultat schița de mai jos.
Este vorba despre o aplicaÈ›ie în cloud unde înregistrezi incidentele pe tipuri, gravitate, locaÈ›ie È™i această aplicaÈ›ie notifică persoanele relevante din companie despre incidente (sms, email), pornindu-se un flux ca la final să rezulte o bază de date solidă cu lecÈ›iile È™i acÈ›iunile corespunzătoare.
Dacă vrei mai multe detalii despre îmbunătățirea sistemului existent sau despre implementarea unui astfel de program în compania ta trimite-mi un email la sorin@isafety.ro.