Singura greşeală adevărată este cea din care nu învăţăm nimic

Singura greşeală adevărată este cea din care nu învăţăm nimic

Un accident de muncă este un moment greu prin care trece o organizaÈ›ie la toate nivelurile. Este o experiență pe care nimeni nu o doreÈ™te, însă este un moment în care putem să ne oprim È™i să analizăm ce s-a întâmplat È™i ce am putea face pe viitor pentru preîntâmpinarea unui eveniment similar. A spus-o cu alte cuvinte Vasile Conta: Nu-Å£i tulbura liniÅŸtea cu învinuiri fără folos pentru greÅŸelile din trecut; ele nu pot fi reparate. În schimb, însă, foloseÅŸte-te de experienÅ£a lor, ca învăţătură pentru viitor.

Există un proverb care zice Omul din greÅŸeli învaţă, în imaginea de mai jos este ciclul de învățare al unui adult (David Kolb) È™i într-adevăr experimentăm, rezultatele ne spun că e bine sau nu ce am făcut, interiorizăm È™i mai apoi generalizăm. Există È™i cazuri când nu vedem lecÈ›ia È™i perseverăm în acelaÈ™i tip de greÈ™eală.

Dar organizaÈ›iile învață din greÈ™eli? Unde eÈ™uează companiile?

Am întâlnit companii care fac tot posibilul ca un anumit tip de eveniment să nu se repete È™i care îÈ™i doresc să devina cele mai bune în domeniu.

Însă, am întâlnit È™i companii la care dreapta nu È™tie ce face stânga. Cu alte cuvinte, se întâmplă un accident cu incapacitate temporară de lucru într-un punct de lucru în PloieÈ™ti È™i colegii din Giurgiu ar avea de învățat dacă ar ajunge la ei informaÈ›ii relevante.

Câteva posibile motive pentru care organizaÈ›iile eÈ™uează să înveÈ›e din greÈ™eli:

  • Sistemul este sublim, dar lipseÈ™te cu desăvârÈ™ire sau nu este aplicat corespunzător
  • Colectare insuficientă a incidentelor
  • Analizare insuficientă a evenimentelor relevante. În cazul de față organizaÈ›ia nu se uită la cauzele radacină pentru evenimentele serioase.

Un exemplu simplu ar suna cam aÈ™a: Un lucrător este prins într-un È™anÈ› (fotografia este din iunie 2018!). Dacă organizaÈ›ia stabileÈ™te ca È™i cauză a accidentului surparea malurilor atunci ea încheie procesul de învățare din acest eveniment fără o lecÈ›ie pentru a preveni evenimente similare. Alternativa ar fi să analizezi evenimentul, să faci un arbore cauzal È™i să înÈ›elegi de ce nu existau protecÈ›ii, a fost instruit corespunzător omul, de ce È™eful de echipă a decis să lucreze aÈ™a...etc.

  • Organizare insuficientă a informaÈ›iilor. În cazul de față informaÈ›iile sunt colectate pe hârtie, într-o cascadă de emailuri sau într-un excel, astfel fiind mai anevoioasă urmărirea unor tendinÈ›e pe tipuri de accidente, gravitatea acestora, etc.

Am desenat recent un flux privind raportarea incidentelor și a rezultat schița de mai jos.

Este vorba despre o aplicaÈ›ie în cloud unde înregistrezi incidentele pe tipuri, gravitate, locaÈ›ie È™i această aplicaÈ›ie notifică persoanele relevante din companie despre incidente (sms, email), pornindu-se un flux ca la final să rezulte o bază de date solidă cu lecÈ›iile È™i acÈ›iunile corespunzătoare.

Dacă vrei mai multe detalii despre îmbunătățirea sistemului existent sau despre implementarea unui astfel de program în compania ta trimite-mi un email la sorin@isafety.ro.